رزونانس یا تشدید و روشهای ارزشیابی آن

رزونانس یا تشدید و روش های ارزیابی آن

تشدید یعنی چه؟

• کیفیت دریافتی صدا در طول تولید گفتار

• تقویت امواج صوتی که از ارتعاش تار آواها حاصل می شود.

تشدید را چه تعیین می کند؟

• اندازه و شکل حفرات صوتی(توازن طیفی)

• حفرات حلقی

• حفرات دهانی

• حفرات بینی

• عملکرد دریچه vp

عملکرد طبیعی vp

• یک نگاه دقیق به دریچه کامی حلقی (vp)

ساختار فعال در دریچه vp

• نرمکام

• دیواره های طرفی حلق(lpws)

• دیواره خلفی حلق(ppw)

نرمکام

• حرکت رو به عقب و بالا

• حرکت زانویی شکل

• حرکت نزدیک شونده به دیواره های خلفی حلق

دیواره های طرفی حلق

• حرکت رو به داخل(نزدیک شونده)

• معمولا در برابر نرمکام بسته می شود

• برخی مواقع در خط میانی ،پشت نرمکام بسته می شود.

دیواره های خلفی حلق

• حرکت رو به جلو، به سمت نرمکام

• در برخی گویندگان، در آنجا تورمی موسوم به باشتک پاساوانت (passavants ridge) تشکیل می شود.

هدف دریچه کامی حلقی

• انتقال انرژی صوتی و هوا در بین حفره دهانی و حفره بینی

• مهم برای همخوانهای «حساس به فشار» و همه واکه ها

ماهیچه های مربوط بستنvp

• Levatorvelipalatini

• Superior constrictor

• Palatopharyngeus

• Palatoglossus

• Musculus uvulae

اعصاب حرکتی مربوط عملکرد کامی حلقی

• Glossopharyngeal (IX)

• Vagus (X)

• Accessory (XI)

• Trigeminal (V)

• Facial (VII)

انواع بستش دریچه کامی حلقی

• غیر هوایی:

• رفلکس گگ ، استفراغ، بلعیدن

• هوایی:

• فوت کردن ، سوت زدن ، گفتار (فشار مثبت)

• مکیدن ، بوسیدن ( فشار منفی)

اختلالات تشدید

• Hypernasality

• Hyponasality&denasality

• Cul de sac resonance

• Mixed resonance

علل پر خشیومی شدگی (hypernasality)

• بد عملکردی دریچه کامی – حلقی(اندازه کوتاه نرم کام، بزرگی بیش از حد ابعاد حلق ، بد عملکردی ها در عضلات که ناشی از دیز آرتری با بیماریهای مربوط به دیزآرتری ، بیماریهای مانند میاستنی گراویس، دیستروفی عضلانی ، پای ملیت)

• وجود شکاف یا فیستول در سقف دهان(شکاف کام و لب ، شکاف زیر مخاطی)

• بد تولیدی

تشخیص پر خشیومی شدگی

v در تست CUL DE SAC برای تشخیص پر خشیومی از کشیدن واکه ها استفاده می کنیم

v اگر تفاوت وجود داشت فرد دچار پر خشیومی است

v تشخیص لمسی :کشیدن واکه ها = لرزش در بینی احساس می شود(با لمس بینی)

v نازالیتی خفیف ، متوسط ، شدید

Nasal emission

• خروج صدا دار یا بی صدای هوا از بینی را می گویند

• یک نشانه دیداری است (الزاما شنیداری نیست)

• اجباری (ساختاری ) و غیر اجباری (یادگیری )داریم

• در همخوانهای حساس به فشار اتفاق می افتد (نه واکه ها) بویژه در همخوانهای بی واک

علت NE

• بد عملکردی دریچه کامی-حلقی

• وجود فیستول در قدام دندان

• وجود فیستول در قسمت میانی کام

• وجود فیستول در قسمت خلفی کام

تشخیص NASAL EMISSION

• در تست CUL DE SAC ، از فرد می خواهیم همخوانهای بی واک را بیان کند ، اگر تفاوت داشت ( با بستن بینی همخوان بی واک پر فشارتر و واضح تر تولید شود) NE دارد.

• تشخیص بینایی : آینه دندانپزشکی ، air padle ،cscape

• تشخیص لمسی : سی سی (همخوان بی واک) بگوید اگر لرزش حس شود

خشیومی زدایی و کم خشیومی شدگی(hyponasality& denasality)

• در کم خشیومی شدگی ،صدا کمتر از حد لازم در بینی ، تشدید می شود.

• خشیومی زدایی با کم خشیومی تقربیا معادل است ، شدتش از کم خشیومی شدگی بیشتر است.

• تاثیرش بر روی N و M مشهود است (D و B )

• ممکنه روی واکه ها هم اثر بگذارد ( مثلا واکه E)

• شبیه فرد سرما خورده حرف می زند

• معمولا بعلت انسداد(مانع) در حلق بینی یا حفره بینی اتفاق می افتد

• منشا انسداد می تواند آدنوئید ، جمع شدن خون ، پولیپ بینی ، و یا .. باشد.

تشخیص کم خشیومی

• در تست cul de sac از واجهای خشیومی (م ،ن ) استفاده می کنیم در حالت طبیعی باید تولید آنها را در دوحالت باز وبسته بودن بینی متفاوت می شود. اگر متفاوت نبود فرد دچار کم خشیومی شدگی می باشد

CUL-DE-SAC resonance تشدید در بن بست

• صدای تشدید شده در حلق یا حفره بینی به بن بست می خورد ( نمی تواند خارج شود)

• صدای خفه و با بلندی کم ( انگاراز ته چاه بیرون می آید)

• والدین ممکن است آن را بشکل من من کردن (زیر لب سخن گفتن ) توصیف کنند.

• علت: انسداد در یکی از حفره ها ، بسته بودن دهان ( برگشت عقب زبان) ،تونسیل های بزرگ (مسبب انسداد دهان)

• این نوع تشدید توسط خیلی از متخصیص موسوم به «گفتار سیب زمینی در دهان » می باشد

• سیب زمینی ها همان تونسیل ها هستند!

تشدید آمیخته

• فردی که بدعملکردی vp دارد(پرخشیومی) و یک انسداد در حفره بینی هم دارد (کم خشیومی شدگی ).

• پرخشیومی و NE بر روی صداهای دهانی

• دلایل : VPD و انسداد ، آپراکسی

تعریف:

تکلم تودماغی به اختلال در تشدید یا رزونانس هوا در بینی به هنگام سخن گفتن اطلاق می‌شود. گفتار درمانگران به این منظور واژه‌ی «صدای خیشومی» را اختیار کرده‌اند. هر چند این واژه از پارسی سره برگرفته شده ولی به دلیل جا افتادگی و مصطلح بودن «تودماغی» ما آن را در نوشتار خود ترجیح داده‌ایم و همین موضوع است نسبت به « خون‌دماغ» که اگر بخواهیم آن را با اصطلاح نامناسب‌تری چون «خونروی از بینی» و یا واژه‌یی نامأنوس‌تر چون «رعاف» جابجا کنیم.

تکلم تو دماغی را در برابر واژه‌ی لاتین Rhinolalia قرار می‌دهیم که Rhino به معنای بینی و Lalia به معنای تکلم است. تکلم تو دماغی ممکن است ناشی از انسداد یا گرفتگی بینی باشد در نتیجه‌ آن دسته از حروف که برای تلفظ به عبور هوا از بینی نیاز پیدا می‌کنند در تلفظ دچار اشکال می‌شوند. این حالت را تکلم تودماغی بسته Rhinolalia clausa یا Hyponasality می‌خوانند. تلفظ این بیماران در الفاظ م - ن و اینگ دچار نقص می‌شود. البته «اینگ» پسوندی است که در زبان انگلیسی وجود دارد یا درکلمات چینی مشابه آن به گوش می‌رسد مثل پینگ‌پنگ و ما بیشتردر زبان فارسی با دو لفظ دیگر مواجهیم. این بیماران به جای «م»، «ب» و به جای«ن»، «د» را به کار می‌برند مثلاً به جای آنکه بگویند «میم» می‌گویند «بیب» و به جای آنکه بگویند «نان» می‌گویند «داد» و اگر بیمار بخواهد «من» را تلفظ کند خواهد گفت: «بد»، این وضعیت تلفظ برای فرد سالمی که منخرین بینی خود را گرفته است قابل تقلید می‌باشد.

یک نوع دیگر تکلم تو دماغی در اثر عدم اتصال کام نرم در مدخل نازوفارنکس موجب گریز هوا از بینی یا افزایش رزونانس در نازوفارنکس و بینی می‌شود این اشکال به ویژه در تلفظ «ک» پیدا می‌شود وبه چنین حالت تکلم تو دماغی باز یا Rhinolalia aperta یا Hypernasality می‌گویند.

و چنانچه کام نرم نتواند در هنگام تکلم نازوفارنکس را ببندد به نام نارسایی کامی حلقی Velopharyngeal insufficieney خوانده می‌شود.

علل تکلم تو دماغی:

علل تکلم تودماغی بسته به انسداد مجرای هوای بینی مربوط می‌شود که عبارتند از:

1) عوامل رشدی مانند آدنوئید بزرگ، پولیپ بینی و انحراف بینی

2) ضخیم شدن مخاط بینی در اثر بیماری‌های مزمن

3) بافت مخاطی متورم در زمینه‌ی حساسیت بینی یا رینیت آلرژیک

4) ضربه‌ی وارده بر بینی

اصلاح تکلم تودماغی بسته معطوف به اصلاح یا رفع علت پدید آورنده‌ی آن خواه از طریق تمهیدات طبی خواه از طریق اعمال جراحی می‌باشد.

علل تکلم تو دماغی باز:

1) عوامل مادرزادی مانند کوتاه بودن کام نرم و نازوفارنکس عمیق

2) لوزه برداری و برداشتن آدنوئید (لوزه‌ی سوم).

شیوع نارسایی کامی حلقی پس از عمل لوزه برداری و آدنوئید بین 1 در 75 تا یک در 1459 مورد عمل می‌باشد. این عارضه در اثر برداشتن نسوج اضافی یا تراشیدن بیش از حد آدنوئید در جدار نازوفارنکس پیش می‌آید.

در موارد کوتاه بودن کام یا ضعف ‌ماهیچه‌های کامی یا شکاف به درجات گوناگون از زبان کوچک دو شاخه‌ تا شکاف استخوانی کامل، آدنوئید درشت ممکن است به طور جبرانی نازوفارنکس را تنگ نماید و اگر در چنین مواردی آدنوئید برداشته شود تکلم تودماغی از نوع باز عارض خواهد گشت به این جهت است که در موارد فوق آدنوئیدکتومی ممنوعیت پیدا خواهد کرد. پس از عمل لوزه‌ برداری امکان دارد به خاطر وجود درد بیمار ماهیچه‌های کام و حلق خود را در هنگام تکلم در وضعیت استراحت قرار دهد و مانع انقباض آنها گردد. و همین عامل سبب نارسایی کامی حلقی شود که به نام فلج عادت (habit palsy) خوانده می‌شود. گاهی ممکن است پس از بر طرف شدن درد این عادت همچنان باقی بماند و برای اصلاح آن گفتار درمانی ضرورت پیدا کند.

درشت بودن لوزه‌ها معمولاً سبب انسداد بینی و تکلم تودماغی بسته (Hyponasality) می‌شود ولی گاهی لوزه‌ها آنقدر درشت می‌شوند که سبب تداخل در کارکرد ماهیچه‌های کام شده و در حرکت طبیعی کام نرم اشکال ایجاد می‌کنند و به این ترتیب تکلم تودماغی باز (Hyponasality) در اثر نارسایی کامی حلقی حاصل می‌شود.

3) تشریح غیرطبیعی مانند شکاف کام.

4) بیماریهای عصبی ماهیچه‌یی (نوروموسکولر) در اثر دیفتری و میاستنی گراو، فلج مغزی در اثر تومور یا ضربه‌ی جمجمه‌ یا سکته‌ی مغزی.

تشخیص و درمان نارسایی کامل حلقی:

آزمون تشخیص نارسایی کامی حلقی پدیده‌ی تشدید هوا در بن‌بست نازوفارنکس است که با بستن منخرین عارض می‌گردد (cul de sac resonance) چنانچه انسداد در قسمت قدامی و در مدخل بینی باشد چنین پدیده‌یی عارض نخواهد گشت که به آن تشدید بن‌بست کاذب منفی می‌خوانند چرا که به رغم وجود نارسایی پدیده‌ی یاد شده بروز نخواهد نمود. برعکس اگر منفذی در جلوی دریچه‌ی کامی حلقی باشد از قبیل فیستول بزرگ کامی در این صورت تشدید بن بست کاذب مثبت خواهد بود یعنی پدیده‌ بروز خواهد نمود در حالی که نارسایی کامی حلقی وجود ندارد.

بهترین راه ارزیابی نارسایی کامی حلقی با تجهیزات نوین پزشکی نازوفارنگوسکوپی و ویدیو فلوئوروسکوپی می‌باشد متأسفانه نازوفارنگوسکوپی در کودکان زیر6 تا 7 سال میسر نمی‌باشد در حالی که شناسایی این عارضه در کودکان پیش‌دبستان از اهمیت ویژه یی برخوردار می‌شود.

امروزه با الیاف نوری که در نازوفارنگوسکوپی قابل انعطاف به‌کار رفته کاربرد آسان‌تر و وسیع‌تری نسبت به نازوفارنگوسکوپی غیر قابل انعطاف یا ری ژید (Rigid) پیدا کرده است.

با چکاندن سولفات باریم توسط قطره چکان بینی در ویدیوفلوئوروسکوپی می‌توان تمام بافت‌های نرم و دیواره‌ی‌ خلفی حلق و زبان را به سهولت رویت نمود.

برای اصلاح نارسایی کامی حلقی از عمل پالاتوفارنگوپلاستی با آوردن فلپ (Flap) از کام نرم و فلپ دیگر از دیواره ی خلقی حلق دو فلپ را در مدخل نازوفارنکس می‌دوزند و عملاً نازوفارنکس را توسط پرده‌یی مسدود می‌کنند (نگارنده در تجربیات خود سه مورد را به این شیوه عمل نموده و نتایج خوبی از این عمل گرفته است) به جز راههای جراحی جهت ایجاد برجستگی در دیواره‌ی خلفی حلق به طوری که فضای مدخل نازوفارنکس را باریک کند اقدام به تزریق پارافین و تفلون نموده‌اند. تزریق تفلون نسبت به مواد دیگر متداول‌تر بوده ولی با عوارضی مانند عفونت و تشکیل گرانولوم و جابجا شدن تفلون تزریقی به سمت پایین همراه بوده است از سال 1984 به این سو تزریق خمیر کلاژن Gox-Collagen جانشین تفلون شده که عفونت موضعی یا منتشر در پی ندارد و بهتر از تفلون تحمل می‌شود.

رزونانس یا تشدید

در کاربردهای صوتی، فرکانس تشدیدی، فرکانس معمولی ارتعاشی است که از پارامترهای فیزیکی جسم ارتعاشی تعیین می شود. این نظریه های اساسی فیزیکی که از فرکانس های معمولی تعیین می شوند، در کل محدوده فیزیک مانند مکانیک، الکتریسیته و مغناطیس و حتی در حوزه فیزیک جدید به کار می رود.

برخی از مفاهیم فرکانس های تشدیدی عبارتند از:

١) بارها اتفاق افتاده است که ببینید، به ارتعاش درآوردن جسمی در فرکانس های تشدیدی اش راحت است اما در فرکانس های دیگر، کار چندان راحتی نیست.

٢) جسم در حال ارتعاش، فرکانس های تشدیدی خود را از یک تحریک پیچیده انتخاب می کند و در آن فرکانس ها به ارتعاش در می آید و به طور کلی، دیگر فرکانس های موجود در تحریک شدن خود را حذف می کند.

٣) بیش تر اجسام در حال ارتعاش، چندین فرکانس تشدیدی دارند.

حال به توضیح موارد ١ تا ٣ می پردازیم:

سادگی تحریک کردن و ارتعاش جسم به حالت تشدید:

آیا می توانید در برخی فرکانس های دیگر هم تاب بخورید؟

به حرکت تاب در پارک توجه کنید. این حرکت و نوسان مثالی از یک پاندول است؛ یعنی یک سیستم تشدیدی که تنها یک فرکانس تشدیدی دارد. یک هل کوچک به تاب، باعث می شود که هر بار تاب به سمت شما برگردد؛ شما می توانید به این کار ادامه دهید تا دامنه تاب را بالا ببرید.

اگر سعی کنید که دوبرابر قبل در این فرکانس، به تاب نیرو وارد کنید، خواهید دید که این کار خیلی سخت است و حتی ممکن است دندان هایتان را هم از دست دهید!!!

انتخاب فرکانس های تشدیدی توسط جسم مرتعش:

در بالا اشاره شد که جسم مرتعش با فیلتر کردن فرکانس های دیگر در حالت تحریک شده خود، فرکانس های تشدیدی را انتخاب می کند.

اگر به جسمی که به فنر متصل شده است، به یک تکه چوب ضربه بزنید، حرکت اولیه آن ممکن است پیچیده باشد؛ اما تشدید اصلی در فرکانس عادی و طبیعی خود در ضربه به سمت بالا یا پایین اتفاق می افتد. ضربه سبک با چوب یک تحریک پیچیده با مؤلفه های فرکانسی زیاد است اما همچنان فنر فرکانس طبیعی خود را انتخاب کرده و به آن پاسخ می دهد.